自2012年做了第一例自体睾丸移植后,最近几年共有5例患者先后做了自体睾丸移植,所有患者均为隐睾,隐睾位置太高比如内环口上方,常规隐睾下降固定手术无法拉下来,行显微睾丸自体移植,手术效果很好,当然由于手术的患者均为年龄较大,隐睾被移植后主要解决雄激素分泌及性心理问题,隐睾本身的生精功能是很难恢复的,因为隐睾2岁前如果还没有放入阴囊中,以后生精功能是很难恢复的。
经常有人询问此问题,现将有关研究简单总结一下: 1、男子刚出生时均为生理性包茎,随着成长阴茎龟头和包皮内板会慢慢分开,5岁之前阴茎很少发育,因此变化不大,此后慢慢生长,青春期后快速生长,16岁左右即定型即包皮过长、不长、包茎等。 2、流行病学调查显示:尤太人出生一月内即行包皮环切,自有文字记载以来尤太人仅有7例阴茎癌患者,女性宫颈癌也较少,伊斯兰教男生在7岁前也必须行包皮环切,谓之“小结婚”,可见之重视,其阴茎发育明显好于"未行包皮环切”之汉族男生。美国男生包皮环切比例在80%以上,其阴茎癌发病率比少包皮环切的日本人低1000倍。可见包皮环切利大于弊! 3、本人以为青春期前行包皮环切最好,一则不影响阴茎发育,二则可在局麻下手术,对患者要求低,影响少!
最近收治例9岁男孩,因先天双侧阴囊内未及睾丸来我院就诊,体检;患者外阴发育较差,双侧阴囊内未见睾丸,腹股沟管内亦未扪及睾丸,多院彩超检查示右侧睾丸位于右侧髂血管旁,左侧未见睾丸,盆腔内未及睾丸。在门诊患者用HCG治疗一疗程后阴茎、阴囊有所发育,但睾丸仍未能扪及。入院后行盆腔MRI检查示右侧睾丸仍位于内环口上方,患者家属因在多家医院就诊过,为防止癌变,要求将隐睾切除,我们收治后考虑到患者只有一侧睾丸且为隐睾,如果切除了睾丸,患者日后雄激素来源即受影响,需终身补充激素。因此与家属充分协商后,决定行自体睾丸移植术,经充分的术前准备,我们与我院显微外科医生一起成功地将患者的睾丸由盆腔移植入阴囊内,术后检查睾丸血运良好。患者安全出院。
今年南粤的春节特别冷,但是在微博上似乎看不出冷意,大家希望今年让更多的人关心医疗,关心医生。这使我我想起一位记者的一篇初稿。本文已经篇发表在2011-12-09 在《南方都市报》。说的是一位广东资深骨科专家李佛保结合他近50年的行医经历谈他对医学的亲身体会,核心内容就是:医学需要“温度”。 编者按:医患关系矛盾突出,很多人往往喜欢探讨制度设置,洋洋洒洒罗列数据,反思制度诟病。但是少有医生站出来从医学本身的角度思考,我们的医学出了什么问题,患者对于医生的期望有什么不当。中山大学附属第一医院骨科首席专家李佛保教授特撰文,从现代医学的思考,来探究医患关系的深层原因。创新并不代表真理 “现代医学走得太快太远了,我们应该驻足流连,回望出发的地方。”人大副委员长、院士韩启德说。NASS的主席说,“在我父亲的时代,一个临床医生几乎能够把所有的精力都集中在患者身上。15-20年前,经营保健迫使我们把行医看作是商业行为,我们真的在实践理智医学吗?可能我们常常是艺术而非科学。因为我们痴迷追求技术竞赛。” 和美国一样,现在在中国,到处都在创新。医学也一样。需要注意的是,创新天天有,传统不可丢。就以骨科医生来说,医生不单要学习在显露清晰的情况下,要爱组织手技,要明白骨愈合要素保护的设计,要顾及手术近期、远期、局部、全身的原则,要懂得患者爱美更爱功能的道理,要记得内植物体内反应的机理,要感谢厂家的好意与支持,更要想到做到让患者疼痛少,花费少,要有良心和爱意。 科学创新≠真理≠价值大。因为人体非常复杂,各种因素相关,你解决了一个因素,但是可能会引起其他因素的破坏。比如说我就见过有一个患者软骨出现问题,有一个教授培养软骨组织,希望植入体内,结果发现这个软骨细胞刚开始是良性的,但是到了第14-15代时变成了软骨恶性细胞。人生太短暂,人太渺小了,很多时候你不会懂得潜在的危险。再加上,如果有一个医生没有道德,心灵就会被误导。 新技术层出不穷,实际上,历史已经证明了。新技术不能帮助技术不好的医生成为好医生。但是新技术能帮助技术好的医生成为更好的医生。新技术可以使道德不好的医生变为更坏的医生。人类总是欢呼新技术,但是欢呼之后,又陷入了新技术的犯罪的痛苦和恐怖当中。在利益的推动下新技术使医学离原来的目的更远了。 医学的高科技等于核电站。滥用抗生素,超级细菌等着你;滥用化疗药,死过翻生脱层皮;滥用大手术,好似阴间走一回;滥用内植物,定时炸弹等着你;滥用高科技,美国医保都惹不起。我自己编了个顺口溜:“险不险,看看核电站;怕不怕,看看核辐射;苦不苦,看看核泄漏;怨不怨,就怨人类断了生态链。”怎样诊断? 现代医学借助于高科技的影像和实验室检查,能够准确地早期诊断疾病,但疾病是不断变化的,传统的望闻问切、视触叩听仍是重要的有效方法。最近香港屯门医院的医疗事件最具代表性,病人头部外伤,急诊核磁检查颅脑正常,可三天后脑出血身亡,原因是急诊时颅脑出血很微,高科技检查不出来,医生误认为以后也没问题,可是脑里慢慢渗血,三天后达到一定的量压迫脑组织,病人身亡。其实第二、三天,病人肯定有颅脑损伤的征兆,那时再做核磁检查可能就发现问题。所以病史是疾病的直接信号,体查是疾病的间接信号,影像和实验室检查是身体功能和形态的瞬时信号,后者只是诊断的支持和参考。什么是治病? 我们应当思考,什么是医学。医学是实践的科学,要把书本知识化为脑里的知识用在实践中。医学是经验医学,是书上也无法记载的知识。医学是积累科学,再聪明,也没有捷径可以走。医学是付出的科学,身体和经济都要付出。医学是良心的科学,病人没有医学知识,他即使受骗也不知道,还要谢谢你,别人也不会知道。 医学涉及最基本的人类价值,它的一端是科学知识,另外一端是苦难中的人类要求。对医学要看第二眼。第一眼是技术之眼,第二眼是哲学之眼。第一眼是知识之眼,第二眼是智慧之眼。所以没有医学哲学,“医学科学”也会错。 让我们看看,什么叫病。英文里,Ailment意思是烦恼不适,Disease意思是不舒畅,Disorder是失序,Illness是不适、伤害和苦难,Sickness是非常不适,而suffering是痛苦。你要明白,医生是在观察病情,而病人是在体验痛苦。 在治病中,病因学占了20%,发病学占20%,症状学占了30%,安慰学占了40%.医学大师特鲁多就说,有时去治愈,常常去照顾,总是去安慰。我每天早上去查房,先问一下病人,你昨晚睡得好不好,哪里痛。而一些医生一大早就跟患者说,你明天要手术了,手术的风险很高阿,同意就请签字,把患者吓得不得了。没有温度,不是真正的医学 现代医学看似很高级。但是我从医40多年,我就明白其实它并不是大家想的那么好,那么准确。照片不知道病人的痛苦,验血不知道病人的温度,CT不知道病人哪里麻木,核磁共振不知道病人的肌力。而PET-CT见人不见心。这样就会造成一个后果,医生的手术刀在病人面前不知哭,病人在ICU里想哭都哭不出。 医生不是神仙。病人如果病入膏肓,治疗就无效了。还有的病人有特殊体质,也可能过敏死掉。还有的病人有过重的创伤,抢救失败也无法挽救。更多的还在于潜在的病变,比如脑血管畸形等。其实说老实话,医生能治几个病?你看病毒感染靠免疫,感冒无药也能医。烈性传染病可打针防治。还有几个细菌、虫子药能治。内脏慢性病靠药维持。人体出现了退变,病人就不能求根治了,只能求舒服一点,慢点过世…… 我与北京大学医学人文系教授王一方一起探讨达成共识供大家参考。医学的至高要求是止于至真,止于至善,在于减轻痛苦,拯救心灵。医生要通情达理,入情入理。对于人类痛苦的不可遏制的敏感,一定要敬畏生命。医生与病人,他们是情感、道德、价值的共同体,不是利益交易的共同体。医学是人道,人性优先,不是真理,技术优先。 医学的至高要求是止于至真,止于至善,在于减轻痛苦,拯救心灵。医生要通情达理,入情入理。对于人类痛苦的不可遏制的敏感,一定要敬畏生命。医生与病人,他们是情感、道德、价值的共同体,不是利益交易的共同体。医学是人道,人性优先,不是真理,技术优先。
丹麦进行的一项最新研究指出,每天喝大约1升可乐的男性,其精子数量平均比不喝可乐的男性减少约30%。 丹麦这项研究发现,软饮料显然会对男性生殖健康产生影响。虽然世界卫生组织认为大部分人的精子量都属正常,但是精子量更少的男性不育的可能性更大。研究人员表示,这可能跟咖啡因无关,因为虽然咖啡富含更多咖啡因,但是它并没有相同效果。而可乐里的其他成分或者不健康生活方式可导致男性精子量下降。 领导这项最新研究的库尔德·延森表示,只有少数研究主要着眼于咖啡因对男性生殖健康产生的影响。试验参与者一般是经过精心挑选的人群,例如不育的男性,得出的结果一直不统一,存在很大争议。因为在过去几十年,丹麦年轻人消费咖啡因饮料的数量在直线上升,因此该国科研人员决定对此进行研究,看一看它们会对男性的生殖健康产生什么影响。 2500多名年轻男性参与了这项最新研究。研究发现,那些不喝可乐的人,精子质量更好,平均每毫升精液中含有5000万个精子,而且这些人的生活方式一般会更健康。与之相比,每天喝可乐超过1升的男性中,有93%平均每毫升精液里仅有3500万个精子。而且他们一般喜欢吃很多速食,吃很少水果和蔬菜。 对其他来源的咖啡因进行研究,例如咖啡和茶,发现精子质量没有明显下降。目前还不清楚是可乐还是不健康的生活方式,或者两者都有,是导致精子数量下降的罪魁祸首,科学家表示,要想弄明白这个问题,还需进行更多研究。该研究成果发表在《美国流行病学》杂志上。
正常男子射精过程涉及很多因素,包括完整的解剖结构及神经生理反射,而在这一过程当中任何因素出现病变或功能不全都会引起射精障碍。不射精症是指在性交过程中男子虽有正常的性兴奋和阴茎勃起,阴茎能够插入阴道且可以做抽动活塞运动,但始终不能产生节律性的射精动作,没有精液从尿道外口喷出。由于不射精症造成性交时间过度延长,以致患者难以达到性高潮,甚至没有性高潮,常常引起男性不育。不射精症的发病率国内外报道差异很大,由于本病对患者的生活质量影响不大,因此就诊者也就相对较少,到目前为止尚没有权威的流行病学调查资料,国内外文献报道差异很大。Kamischke等人总结了560例不射精症病人的诊断,其中脊髓损伤者占68.9%,腹膜后淋巴结清扫占20.7%,特发性者占5.4%,糖尿病引起者占2.1%。而国内文献报道不射精症病人在泌尿外科、男科及不育专科中并不少见,有报道称其发病率占男性性功能障碍的28%,占男性者中的20%。这种统计上的差异可能与作者纳入的标准不同、国内外专科病人集中的比例不同有关。一、病因及分类不射精症多数为功能性的,这些人在性交时不能射精,多数人有间歇性夜间遗精现象,有的人发生遗精时被唤醒,睡眠触发射精这一事实说明性交时不能射精的情况是心理性的,这和夜间阴茎勃起功能正常,而清醒时勃起功能障碍支持“ED”是心理性的一样。功能性不射精症常常有心理问题存在,比如焦虑、担心等,具体情况体现在以下几个方面:(1)错误的性观念如认为“性交是不道德的”“担心性交会怀孕”“对配偶有敌视”等,从小家教比较严厉如曾经因和异常接触而遭到父母的训斥、打骂等,性交的环境较差惧怕别人看见,夫妻关系不和致使其焦虑等使射精中枢产生抑制引起不射精。(2)有的人频繁地、长期手淫致使射精中枢的阈值升高,也有人采取特殊的手淫方式,致使其对阴道内性交没有感觉,无兴趣等而不能射精。(3)阴茎本身的病变如包茎、阴茎硬结、系带过短等或会阴部病变如慢性前列腺炎等致使其性交时阴茎疼痛而中断性交,长期存在也可致不射精。(4)性刺激强度不够不能诱发脊髓射精中枢产生兴奋。男子阴茎短小、女子阴道宽松,性交时体位不当,姿势不正确,甚至有的人不懂性交致使阴茎不能完全插入阴道等均可致不射精。器质性不射精的因素则较为复杂,先天性输精管道及附属性腺器官发育不良、脊髓损伤、腹膜后淋巴结清扫、盆腔手术、糖尿病、先天性脊柱裂等均为可能病因。其中脊髓损伤(SCI)是最常见的神经源性不射精症,SCI病人会出现勃起和射精功能障碍。上运动神经元(T9及以上)损伤病人会有反射性勃起,甚至可以进行短时的、不确定的阴道内性交,但很难有射精反射;交感神经切除、腹主动脉或腹主动脉周围的手术、腹膜后淋巴结清扫、盆腔中膀胱及直肠手术等都会损伤交感神经链、腹下神经、节后神经纤维及外周交感神经,从而影响遗精及膀胱颈的关闭,患者可以表现为不射精或逆行射精。保留神经的腹膜后淋巴结清扫可维持顺行射精,保护的关键区域包括肠系膜下动脉的下方、腹主动脉前的腹下丛、以及从T10-L2起源的节后交感神经干。糖尿病常常会并发血管病变和神经病变,糖尿病引起勃起功能障碍大家都比较熟悉,但对射精功能的影响则鲜为人知,糖尿病引起男子射精功能改变的表现为渐进性射精功能减退。其原因是交感神经进行性发生自主神经病变,最早期的症状是射出的精液量减少,部分或完全性逆行射精,直至不射精,糖尿病血糖的控制与并发症的危险直接相关。先天性脊柱异常如脊柱裂也能够损伤射精功能,偶尔会有人表现为终身性不射精,这些人一般都会因下脊髓发育异常而被发现。其它影响脊髓功能或交感传出功能引起射精功能障碍的神经病变包括多发性硬化、横惯性脊髓炎等。药物引起的不射精症也会经常看到,最常见的是用于治疗早泄的5羟色受回收抑制剂和三环类抗抑郁药,应用这些药物最常见的问题就是没有性高潮,从而导致不射精,另外一类药物就是a受体阻滞剂如坦索罗辛、阿夫唑嗪等,尽管这类药物多数情况下引起的射精精障碍为逆行射精,但是不射精症的情况也会发生。药物影响射精功能的程度与药物的剂量和用药时间长短有关。二、不射精症的临床评估不射精症的病人多数因不育而来就诊,因此实际不射精的病人数可能远远大于就诊的病人数。仔细询问病史和体格检查非常重要,很多病人混淆了勃起功能障碍和不射精,讲不清楚功能障碍的本质,这就需要医生通过耐心的问诊帮助病人确定问题之所在。病史包括不射精发生的时间长短、既往射精的情况、性交时有无突发事件发生、有无手术史、用药史等,详细了解患者有无手淫、有无影响性交的错误思想或不良刺激。系统回顾则可能会发现以前未能被诊断的基础疾病。仔细的体格检查确定有无尿道下裂、包茎、阴茎弯曲等外生殖器畸形,是否阴茎短小。第二性征发育是否正常,有无睾丸发育不良、附睾结节,有无输精管缺如等实验室检查血FSH、T、LH等性激素判定性腺功能是否正常,如有结果异常则需进一步进行检查确定造成异常结果的病因,催乳素水平异常升高伴有不射精则要注意是否有垂体肿瘤存在而需行头颅CT检查。性交后尿液镜检发现精子和大量果糖则是逆行射精的原因。超声波检查则可以了解是否存在前列腺、精囊腺等的缺如,膀胱镜检查可以看到精阜的状况。三、不射精症的治疗选择不射精症的治疗首先必须查明原因。功能性不射精症患者往往通过性知识教育使其对性交、射精等基本过程有一个了解,摒弃既往不良习惯及错误的想法后,大多数人可以治愈。而对于器质性不射精则需根据不同的基础疾病采用相应的治疗方法。没有脊髓损伤(SCI)的病人,a受体激动剂作为首选,因为这是给病人提供自然受孕的唯一机会,但是a受体激动剂诱发顺行射精的成功率令人失望,有人通过荟萃分析发现只有12%的成功率,最常用的药物是丙咪嗪、麻黄碱和伪麻黄碱。最近发现milodrin治疗不射精症显著好于上述传统药物,因此有人将其列为非脊髓损伤不射精病人的首选药物,尽管总的逆转率令人满意(61%),但顺行射精的比例仍然较低(18%)。非脊髓损伤性不射精症通过药物治疗不能获得逆行或顺行射精,则可选择前列腺按摩擦、阴茎电震颤刺激(EVS)、直肠电刺激诱导射精(EE),甚至外科方法获取精子进行人工授精或试管婴儿。前列腺按摩因其简单、副作用小、费用低廉而倍受欢迎,但其逆转率不够理想,还需进一步进行临床研究。对于脊髓损伤引起的不射精症病人,曾用过拟副交感神经药新斯的明和毒扁豆碱,两药效果相当,因新斯的明副作用较大而很少使用,毒扁豆碱也有潜在的副作用,使用时需严密监测,甚至要预先使用一些药物,因此脊髓损伤性不射精病人普遍地不把药物治疗做为首选方案,而阴茎震动刺激治疗所取得的精液质量优于直肠电刺激诱导射精治疗取得的精液,因而EVS被做为脊髓损伤性不射精病人的首选治疗,如果EVS、EE治疗均不能取得精子,那就只能通过外科方法取得精子进行试管婴儿治疗。